Инородные тела дыхательных путей у детей

Прелюдия

Эта статья была написана мной лет 20 назад. Тогда за ее написание я сел после наверное сотого по счету удаления инородного тела - ореха - из правого главного бронха у ребенка 1 года и 6 месяцев. Орех простоял в нем 4 дня и перекрывал бронх по типу "клапана". Как ребенок не задохнулся - не знаю. Повезло ему крупно. На мой вопрос "зачем такому малышу давали орехи" родители что-то невнятно промычали себе под нос. Но теперь, как они меня клятвенно заверяли, они ни за что не будут давать ребенку мелкие вещи. Получилось, что для осознания ими неоспоримого факта "Детям до 3-4 лет КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ давать мелкие вещи, которые они могут вдохнуть!!!", их собственный ребенок перенес интубационный наркоз и бронхоскопию. Стоит ли так рисковать собственным ребенком, что бы понять эту очевидную истину? Посему я хочу вам рассказать немного про инородные тела дыхательных путей у детей, чтобы вы не повторяли ошибки других родителей! Итак, приступим.

Немного анатомии

Строение дыхательных путей у человека следующее: при вдохе воздух попадает в носовые ходы, затем - в носоглотку и ротоглотку (здесь дыхательная система перекрещивается с пищеварительной). Затем - гортань. В гортани воздух проходит через голосовые связки, попадая затем в трахею. Здесь первая особенность: в подсвязочном пространстве у ребенка до 3-5 лет сильно выражена лимфоидная ткань, которая имеет склонность к отеку. Именно это приводит к развитию ложного крупа при вирусных инфекциях. И при попадании инородных тел в эту область так же очень быстро развивается отек подсвязочного пространства, суживающий дыхательные пути.

На уровне 4-5 грудных позвонков трахея делится на два главных бронха - правый и левый, по которым воздух идет соответственно в правое и левое легкое. Здесь вторая особенность: правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, отходя в бок под углом в 25-30 градусов, в то время, как левый отходит под углом в 45-60 градусов. Именно поэтому чаще всего инородные тела дыхательных путей попадают в генерации правого главного бронха. Правый главный бронх делится на три бронха: верхне-, средне- и нижнедолевой бронхи. Левый главный бронх делится на два бронха: верхне- и нижнедолевой. Из всех случаев чаще всего инородные тела оказываются в правом нижнедолевом бронхе. Но, разумеется, попасть они могут куда угодно.

Немного физиологии

Чаще всего (примерно в 95% всех случаев) инородные тела дыхательных путей встречаются у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Именно в этом возрасте ребенок активно сознательно начинает познавать окружающий мир. И именно в этом возрасте ребенок тянет в рот все, что попало. Этот возраст еще характерен тем, что ребенок учится правильно жевать и глотать твердую пищу. Учится сам, на основе собственных ощущений. Учится на уровне подсознания. И, разумеется, не сразу у него все получается. Поэтому именно в этом возрасте максимальна опасность попадания мелких предметов в дыхательные пути. Плохо еще и то, что ребенок не всегда может сказать, что именно с ним произошло. И иногда инородные тела в дыхательных путях выявляются слишком поздно.

Особенность этого возраста состоит еще и в том,что у ребенка появляются зубы. Но появляются они не все сразу, а постепенно. Сначала резцы, и лишь потом коренные. Поэтому в данный период жизни ребенок подчас может откусить кусок яблока, моркови, сырой капусты, а прожевать не может. Это обстоятельство необходимо учитывать, когда вы даете ребенку те или иные продукты питания. Я категорически не рекомендую давать ребенку твердые фрукты и овощи (яблоки, груши, морковь, огурцы и т.п.) кусками, в неизмельченном виде. Вероятность того, что ребенок вдохнет откусанный крупный кусок весьма велика.

Немного практики

По механизму обструкции дыхательных путей инородные тела различаются на:

- не обтурирующие (не закрывающие) просвет. Воздух свободно проходит мимо инородного тела на вдохе и выдохе.

- полностью обтурирующие просвет. Воздух не проходит вообще.

- обтурирующие просвет по типу "клапана". На вдохе воздух проходит мимо инородного тела в легкое, а на выдохе инородное тело перекрывает просвет, препятствуя тем самым выходу воздуха из легкого.

По фиксации инородные тела дыхательных путей делятся на:

- фиксированные. Такие инородные тела прочно сидят в просвете бронха и практически не смещаются при дыхании.

- баллотирующие инородные тела. Они не фиксированы в просвете, и при дыхания могут перемещаться из одних отделов дыхательной системы в другие.

Инородные тела дыхательных путей могут находиться где угодно - в носовых ходах, гортани, трахее, бронхах, в ткани самого легкого, в плевральной полости. По локализации самое опасное место - гортань и трахея. Инородные тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха. Если не оказать немедленную помощь, то смерть наступает за 1-2 минуты. Инородные тела в главных и долевых бронхах так же очень опасны. Если они закрывают дыхательные пути по типу "клапана", то развивается синдром внутригрудного напряжения, приводящий к очень опасным нарушениям дыхания и кровообращения. Инородные тела мелких бронхов могут вообще поначалу никак себя не проявлять. Они не вызывают выраженных дыхательных расстройств, и никак не влияют на самочувствие ребенка. Но спустя некоторое время (дни, недели, а иногда - и месяцы и годы) в этом месте развивается гнойный процесс, ведущий к образованию бронхоэктазов или развитию легочного кровотечения. Баллотирующие инородные тела трахеи опасны еще и тем, что при ударе ими снизу по голосовым связкам возникает стойкое сужение голосовой щели (ларингоспазм), приводящее к практически полному закрытию просвета гортани. Длительностоящие инородные тела дыхательных путей вызывают хроническое воспаление, приводящее к развитию бронхоэктазов, или фиброза, или к возникновению легочного кровотечения. Все эти осложнения лечатся только хирургическим путем. Иногда происходит миграция инородных тел в плевральную полость (чаще всего это колоски злаковых растений), вследствие чего может возникнуть гнойный процесс (пиоторакс и/или пиопневмоторакс).

Инородные тела по своей природе делятся на органические и неорганические. Органические опаснее тем, что помимо всего прочего вызывают и аллергические реакции (особенно длительностоящие).

Как проявляют себя инородные тела дыхательных путей?

Вдыхание инородного тела чаще всего сопровождается появлкением у ребенка резкого кашля, свистящего дыхания, посинения (цианоза) кожных покровов, одышки, беспокойства и т.д. Могут присутствовать как и все эти признаки, так и каждый из них в отдельности. Обычно родители четко связывают появление этих симптомов с едой или с игрой с мелкими игрушками. Но иногда, особенно когда ребенок остается без присмотра, этой связи можно и не установить. Тогда диагностика особенно затруднительна. Иногда инородные тела дыхательных путей могут вообще никак себя не проявлять до определенного времени, когда появляются осложнения.

Диагностика

Заподозрить наличие инородного тела дыхательных путей можно при аускультации, рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Характер аускультативных и рентгенологических изменений зависит от типа обструкции дыхательных путей.

При аускультации можно услыхать следующее: ослабление дыхания, свистящее дыхание, жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы.

А можно не услышать НИЧЕГО. Такое бывает, если инородное тело полностью закрыло просвет мелкого бронха.

Поэтому полностью исключить или наоборот подтвердить наличие инородного тела дыхательных путей при аускультации невозможно.

Не все инородные тела рентгеноконтрастны.  Тем не менее, в зависимости от своей локализации и типа обструкции дыхательных путей, они вызывают различного рода изменения на рентгенограммах.

Нескоьлко примеров:

1.

Рентгеноконтрастное металлическое инородное тело в левом нижнедолевом бронхе.

2.

Эмфизема (вздутие) правого легкого из-за перекрытия инородным телом просвета правого главного бронха по типу клапана. Отмечается резкое смещение сердца влево и сдавление левого легкого. Ситуация угрожает жизни ребенка!

3.

Тотальный ателектаз (отсутствие воздуха) правого легкого в следствие полной обструкции просвета правого главного бронха. Ситуация так же угрожаема для жизни ребенка!

3.

Ателектаз (отсутствие воздуха) верхней доли правого легкого в следствие полной обструкции просвета правого верхнедолевого бронха.

4.

Ателектаз одного из сегментов верхней доли правого легкого в следствие полной обструкции просвета сегментарного бронха верхней доли правого легкого.

Это - одни из самых ярких примеров. Но, к сожалению, довольно часто инородные тела дыхательных путей никак не видны на рентгенографии.

Поэтому полностью исключить или подтвердить наличие инородного тела дыхательных путей можно только при трахеобронхоскопии. И при любом, даже малейшем подозрении на аспирацию инородного тела есть прямые показания для проведения трахеобронхоскопии.

Лечение

Лечение должно проводиться в специализированном отделении где есть врачи, владеющие трахеобронхоскопией.

Инородные тела трахеи и бронхов удаляются в ходе трахеобронхоскопии при помощи эндоскопических щипцов. Дальнейшая терапия (антибиотики, ФЗТ, массаж) зависит от характера и выраженности воспалительного процесса в бронхах. Иногда, при длительностоящих инородных телах с развитием осложнений (бронхоэктазы, фиброз, кровотечение и т.д.) приходится прибегать к оперативному лечению. Еще раз повторяю: для практически 100-процентной диагностики инородного тела дыхательных путей трахеобронхоскопия необходима! Разумеется, я не имею в виду инородные тела носовых ходов и глотки. В этих случаях необходима консультация ЛОP-врача.

Что же делать, пока вы не привезли ребенка в специализированный стационар?

Прежде всего, ребенка надо успокоить. Как угодно, но ребенок должен перестать плакать, кричать и всхлипывать. Он должен быть абсолютно спокоен. В противном случае очень велика опасность смещения инородного тела с полным перекрытием дыхательных путей.

Ни в коем случае нельзя делать никаких ингаляций. К сожалению, на любую ингаляцию может быть аллергия в виде отека слизистой трахеи и бронхов, что может вызвать полную обструкцию дыхательных путей около инородного тела. Так же ингаляции могут спровоцировать кашель и смещение инородного тела.

Транспортировка ребенка должна осуществляться только в положении сидя. Нельзя больных с подозрением на инородное тело дыхательных путей укладывать в горизонтальное положение, особенно при перевозке на автомашине, поскольку велика опасность смещения инородного тела.

Алгоритм действий взрослых при подозрении на инородное тело дыхательных путей у ребенка:

1. Оценить общее состояние ребенка. Особенно оценить прежде всего реальную угрозу для жизни ребенка.

2. При отсутствии непосредственной угрозы для жизни:

- ребенка УСПОКОИТЬ, ПОСАДИТЬ, держать под ПОСТОЯННЫМ наблюдением взрослых,

- НЕМЕДЛЕННО вызвать "Скорую помощиь" и госпитализировать ребенка в специализированный стационар.

3. И только при непосредственной угрозе жизни – полной асфиксии (ребенок не дышит, синеет, теряет сознание) – попытка удаления инородного тела внешними воздействиями:

Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони, нанося их между лопатками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у середины груди во время приступа кашля. Прием включает четыре-пять достаточно интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками.

«Толчки руками» (прием Хаймлиха) представляет собой толчкообразные движения рукой снизу-вверх в область верхней половины живота (абдоминальный толчок) или спереди-назад в нижний отдел грудной стенки (грудной толчок).Выполняют 4-5 таких быстро повторяющихся движений.

При оказании помощи маленьким детям инородное тело иногда удается удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и потряхивая на весу. Такой прием может оказаться успешным при аспирации небольших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов: шариков, пуговиц, зерен кукурузы и т. п.

В случае обнаружения инородного тела в гортани следует сразу же предпринять действия к его удалению. Для этого захватывают язык и выводят его наружу, а указательным и средним пальцами, следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки и гортани. Застрявшее здесь инородное тело (чаще всего кусок пищи) смещают, продвигая в полость рта и извлекают наружу.

Примеры инородных тел дыхательных путей

В заключение

Инородные тела дыхательных путей - страшная и очень опасная для жизни ребенка патология. Много детей стали тяжелыми инвалидами, многие перенесли сложнейшие манипуляции и операции из-за оплошности и невнимательности их родителей. Бывали и смертельные исходы.

Уважаемые родители! Запомните одно правило:

НЕЛЬЗЯ ДАВАТЬ ДЕТЯМ МОЛОЖЕ 3-4 ЛЕТ МЕЛКИЕ ИГPУШКИ И ПPОДУКТЫ ПИТАНИЯ (ОPЕХИ, ГОPОХ И Т.П.), КОТОPЫЕ ОНИ МОГЛИ БЫ ВДОХНУТЬ!!!

Поверьте, ваши дети прекрасно проживут без них. И избегут таким образом многих неприятностей.

(с) А.В. Виноградов 2015 г.

<<<  Вернуться на главную страницу сайта