РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Реабилитация детей с деформацией грудной клетки, проблемы подготовки пациентов к хирургической коррекции и оптимизации восстановительного лечения после операции занимают одно из ключевых моментов в лечении данной группы больных. Современные медицинские технологии создали реальные предпосылки для разработки и внедрения в клиническую практику комплекса реабилитационных мер, направленных на улучшение результатов лечения и сокращения его сроков у детей с врожденными и приобретенными деформациями грудной клетки.

Программу реабилитации мы строим на основе всестороннего исследования, включающего изучение анамнеза и жалоб пациента, проведение клинических и инструментальных методов диагностики. Анализ больных, находившихся под нашим наблюдением, показал, что консервативные методы лечения ни у одного ребенка не приводили к полной коррекции деформации. Полученные нами данные нашли подтверждение в отечественной и зарубежной литературе. Поэтому начальная реабилитация больных должна быть направлена только на подготовку ребенка к хирургическому вмешательству. В предоперационном периоде программа реабилитации включает в себя методики, способствующие улучшению функций внешнего дыхания, укреплению мышц грудной клетки и брюшного пресса, общеукрепляющие процедуры. Лечебный массаж решает задачи улучшения трофики мышечной ткани, ускорения кровотока в ней, повышения оксигенации мышц. Одновременно с этим мы стремимся к повышению тонуса и сократительной способности мышечных волокон. Для этого используем приемы глубокого поглаживания, разминания, растирания, поколачивания, штриховки и т.д. Особое внимание уделяем массажу больших грудных и межреберных мышц. Точечный массаж по ходу реберных дуг и в местах прикрепления диафрагмы (заводя пальцы под нижний край реберных дуг) способствует углублению дыхания ребенка. Так же для улучшения параметров внешнего дыхания применяем сегментарный массаж паравертебрально в области нижних шейных и верхних грудных позвонков и парастернально по межреберным промежуткам. У детей с воронкообразной деформацией дыхание слабое, поверхностное. Анализ исследования наших больных показал, что западение грудины и ребер значительно уменьшает функциональную емкость легких (на 30-60% от нормы, в зависимости от степени деформации) и экскурсию грудной клетки (на 25-37% от нормы) при дыхании. Поэтому обучение больного правильному дыханию является важной составляющей предоперационной подготовки.

Главной целью послеоперационной реабилитации детей с деформациями грудной клетки является скорейшее возвращение пациента к нормальной жизнедеятельности. Для достижения этой цели решаются следующие задачи: купирование болевого синдрома, ранняя активизация и вертикализация больного, восстановление функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применение различных методов восстановительного лечения зависит от способа хирургической коррекции деформации грудной клетки, травматичности и обширности операции, наличия или отсутствия внутренних фиксирующих устройств. Разработанные нами методы лечения деформаций грудной клетки - стернохондродистракция металлической пластиной и перекрестная транспозиция реберных дуг - позволяют начинать массаж и занятия ЛФК с первых суток после операции, поскольку данные операции не включали резекцию реберных хрящей и, тем самым, не нарушали каркас грудной клетки. У больных, оперированных по методу металлостернохондропластики по В.А. Тимощенко, травматичность операции, выраженный болевой синдром и нарушение каркаса грудной клетки диктуют необходимость проведения с 1 по 3 сутки только дыхательной гимнастики с последующей, постепенно нарастающей по степени нагрузки, лечебной физкультурой и массажем.

Комплекс реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде (1-10 сутки после операции) включает в себя дыхательную гимнастику, массаж и лечебную физкультуру. В этот период контроль осуществляется по следующим параметрам: жалобы больного, частота пульса и дыхания, анализ кислотно-щелочного состояния. При жалобах ребенка на усиление болевого синдрома и затруднение дыхания мы временно отказываемся от попыток вертикализации пациента и снижаем физическую нагрузку во время занятий лечебной физкультурой. Оценка эффективности комплекса восстановительных мероприятий проводится по восстановлению нормальной частоты и глубины дыхания, двигательной активности и срокам вертикализации больного. Выявлено, что у детей, получающих раннюю послеоперационную реабилитацию, нормальная частота дыхания восстанавливается на 2 сутки, а вертикализация возможна на 2-3 сутки после операции. В контрольной группе эти показатели составляют 3-4 и 4-6 сутки соответственно. С 5-7 суток после хирургического вмешательства подключаем комплекс занятий, направленных на выработку у детей правильной осанки и ходьбы. 87% детей с деформациями грудной клетки, оперированных в клинике, имели довольно типичный вид: астеническая конституция, голова и шея выдавались вперед, слабо развита мышечная система, бледные кожные покровы, отставание в весе и физическом развитии. Устранение этих изменений после операции позволяет улучшить косметические и функциональные результаты лечения.

Особое внимание уделяем купированию болевого синдрома. С этой целью мы провели оценку адекватности аналгезии препаратом "Кетонал" в послеоперационном периоде. Обезболивание кетоналом проводили пациентам в возрасте 14-16 лет в первые трое суток после операции, который назначали в дозе 50-100мг на одно введение. Показаниями к применению служил сильный и средней интенсивности болевой синдром. Выраженность болевого синдрома определяла кратность введения кетонала, но не более трёх раз за сутки. Послеоперационное обезболивание в другой группе пациентов (10 детей в возрасте 10-16 лет) осуществлялось промедолом (0,1-0,2мг/кг) или трамалом (1-2мг/кг) с показаниями идентичными первой группе. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по изменениям показателей системной гемодинамики, частоте дыхания и по субъективным ощущениям пациентов и, в свою очередь, адекватность аналгезии определяло отсутствие жалоб на боли в области операционных ран, нормализация артериального давления и частоты сердечных сокращений, уменьшение тахипное. Сравнивая качество и аналгетическую эффективность обезболивания традиционными наркотическими аналгетиками промедолом и трамалом с нестероидным ненаркотическим аналгетиком – кетоналом, а также степень выраженности их побочных эффектов выявили, что в группе детей, получавших в качестве послеоперационного обезболивания кетонал, эффективность аналгезии признана хорошей. Геморрагических нарушений, свойственных нестероидным противовоспалительным аналгетикам, отмечено не было. Отсутствовали также характерные для трамала диспепсические расстройства (тошнота и рвота) и промедола - седация, депрессия дыхания. Таким образом, кетонал, сочетая в себе достаточную аналгетическую активность и отсутствие недостатков свойственных промедолу и трамалу, обеспечивает адекватное послеоперационное обезболивание у детей, оперированных по поводу деформаций грудной клетки.

Реабилитация в отдаленном послеоперационном периоде так же направлена на выработку у детей правильной осанки и ходьбы. Контроль за динамикой восстановительного лечения осуществлялся по следующим показателям: становление осанки и ходьбы, увеличение силы мышц грудной клетки, нормализация функций внешнего дыхания. Активные занятия спортом и ношение тяжестей рекомендовали больным не ранее, чем через 1 год после операции.

Мы провели сравнение полученных данных исследования больных, получивших комплекс реабилитации с аналогичными показателями у детей из контрольной группы (таблица №1).

Таблица №1

Зависимость течения послеоперационного периода от наличия или отсутствия применения комплекса реабилитации

При анализе результатов исследования выявлено, что у детей, получавших комплекс реабилитационных мер в предоперационном и послеоперационном периоде, длительность послеоперационного обезболивания достоверно (p < 0,05) сокращалается в среднем на 3 суток, что позволяет в скорейшие сроки вертикализировать больных. Сроки начала самостоятельной ходьбы в группе с применением комплекса реабилитации достоверно (p < 0,05) меньше почти на 2 суток, чем в контрольной группе. Физическая подготовка организма пациентов к операции способствует сокращению на 37,5% сроков возвращения детей к полноценной жизни, давая возможность им достоверно (p < 0,05) раньше почти на 2 месяца посещать детские учреждения, по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, активная предоперационная подготовка, послеоперационное обезболивание с применением современных ненаркотических аналгетиков, подключение комплекса ЛФК и массажа с первых суток после операции способствуют ранней вертикализации больных и скорейшему возвращению их к полноценной жизни.

<<< Назад <<<

(с) А.В. Виноградов 2004 г.