Восстановление костно-хрящевых структур после коррекции воронкообразных деформаций грудной клетки у детей

д.м.н. А.В. Виноградов

в соавторстве с д.м.н., проф. Е.Б. Ольховой (ДГКБ Св. Владимира, Москва)

Единственным способом устранения воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК) на сегодняшний день является хирургическая пластика. Предложено более 50 методик оперативной коррекции ВДГК, большинство из которых сопровождается резекцией реберных хрящей и различного рода стернотомиями. Для стабилизации грудино-реберного комплекса после операции используют внешние (специальные аппараты, шина Маршева, корсеты и т.п.) или внутренние (спицы, стержни, пластины) фиксирующие устройства. В отечественной и зарубежной литературе, посвященной проблемам лечения ВДГК у детей, нет единого мнения по поводу длительности восстановления костно-хрящевого каркаса грудной клетки после операции. Разные авторы рекомендуют удалять фиксирующие устройства в срок от 4 недель до 4 лет после операции, основываясь на собственном опыте и не приводя никаких объективных данных в поддержку своей точки зрения. Такое разнообразие мнений возникло, на наш взгляд, из-за невозможности в недавнем прошлом объективно оценить характер и динамику репаративных процессов в реберных хрящах и грудине после операции.

Нами проведено динамическое обследование детей в возрасте от 3 до 16 лет, оперированных по поводу ВДГК 2-4 степени. У всех пациентов в ходе операции выполнялась резекция от двух до шести реберных хрящей, поперечная клиновидная стернотомия и фиксация грудино-реберного комплекса на титановой пластине, установленной ретростернально. Контроль за восстановлением костно-хрящевых структур грудной клетки осуществляли с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) методом полипозиционного сканирования в продольных и поперечных плоскостях (положение больного на спине) с использованием линейного датчика 8 МГц на аппарате Acuson-Sequoia-512. Обследование выполняли до операции, на 3-5 день после нее и в последующем один раз в месяц в течение всего периода наблюдения до удаления пластины.

На УЗИ до операции визуализировались грудина, хрящевая и костные части ребер (рис. 1).

Рис. 1. УЗИ до операции.

1 - грудина; 2 - реберный хрящ; 3 - костная часть ребра

На 3-5 сутки после операции в месте уделенных реберных хрящей и стернотомии выявлялись гетерогенные структуры, характерные для организующейся гематомы. Четко верифицировались края грудины, костной части ребра и диастаз между ними (рис. 2).

Рис. 2. УЗИ на 3 сутки после операции.

1 - костная часть ребра; 2 - гетерогенная структура (гематома) в месте резецированного хряща; 3 - край грудины

При сканировании грудины в продольной плоскости визуализировалась зона стернотомии (рис. 3).

Рис. 3. УЗИ грудины в продольной плоскости через 3 дня после операции.

1 - грудина; 2 - зона стернотомии

Восстановление хрящевой ткани по данным УЗИ начиналось с 2-3 недели. В этот период выявлялись плохо дифференцированные гетерогенные образования, заполняющие дефект на месте резекции ребер (рис. 4).

Рис. 4. УЗИ через 1 месяц после операции.

1 - край грудины; 2 - начало восстановления хряща; 3 - костная часть ребра

Закрытие зоны стернотомии происходило через 3-5 месяцев после операции (рис. 5).

Рис. 5. УЗИ грудины в продольной плоскости через 5 месяцев после операции.

1 - грудина; 2 - зона стернотомии

Полное восстановление костно-хрящевого каркаса грудной клетки происходило в срок от 7 месяцев до 1 года. Только спустя это время по данным УЗИ на месте удаленных хрящей возникали новые структуры, сходные по эхографической картине с неизмененными ребрами (рис. 6).

Рис. 6 . УЗИ через 1 год после операции.

1 - костная часть ребра; 2 - восстановившийся хрящ; 3 - край грудины

В то же время у двух больных мы наблюдали нарушение восстановления хрящевой ткани в области резекции ребер. При УЗИ через 1 год на месте резецированных хрящей определялись волокнистые гетерогенные структуры, сходные по строению с рубцовой тканью (рис. 7).

Рис. 7 . УЗИ через 1 год после операции.

1 - костная часть ребра; 2 - рубцовая ткань на месте удаленного хряща; 3 - край грудины

Таким образом, с внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования появилась возможность визуально отслеживать процессы восстановления грудино-реберного комплекса и сравнивать растущие и сформированные реберные хрящи. Полученные результаты указывают на необоснованность универсального подхода к лечению детей с ВДГК. Сроки удаления фиксирующих устройств должны устанавливаться строго индивидуально с учетом репаративных особенностей организма ребенка. Отсутствие восстановления хрящей у двух пациентов мы связываем с повреждением надхрящницы в ходе первичной торакопластики и, как следствие, нарушением ее репаративных свойств.

Выводы.

1.     Восстановление реберных хрящей после их резекции происходит не ранее, чем через 7-12 месяцев.

2.     При хирургической коррекции ВДГК требуется длительная иммобилизация грудино-реберного комплекса. Фиксирующие устройства целесообразно удалять не ранее, чем через 1-1,5 года после их установки, дождавшись не только окончания репаративных процессов в грудине и ребрах, но и начала их роста в новом, корригированном положении.

3.     Ультразвуковое исследование позволяет проводить объективный контроль процессов репарации грудины и ребер и индивидуально определять сроки фиксации костно-хрящевых структур грудной клетки.

<<< Назад <<<

(с) А.В. Виноградов 2004 г.